Pflegeversicherung

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Immer wieder werden wir nach der Pflegeversicherung gefragt. Nun sind wir keine Juristen des Sozialrechtes, möchten aber dennoch versuchen hier einige Grundlagen und Abläufe zu erläutern.

Was gehört zur Pflege?

Wichtig ist die Unterscheidung zwischen Grundpflege und Hauswirtschaftlicher Versorgung.

Grundpflege:
Körperpflege:
z. B. Waschen, Duschen, Baden, Rasieren, Kämmen, Mund- und Zahnpflege, Blasen- und Darmentleerung, Intimpflege, Wechseln von Inkontinenzartikeln.
Ernährung:
z. B. mundgerechte Nahrungszubereitung, Nahrungsaufnahme.
Mobilität:
z. B. Aufstehen/Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen und Treppensteigen nur dann, wenn es im Zusammenhang mit der Körperpflege und der Ernährung erforderlich ist.

Hauswirtschaftliche Versorgung:
z. B. Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln der Wäsche, Waschen, Bügeln, Beheizen der Wohnung, Fensterputzen.

Voraussetzungen zur Pflegeversicherung

  • Die Vorversicherungszeit muss erfüllt sein. Nur Patienten, die mindestens 5 Jahre in der Pflegeversicherung waren, erhalten Leistungen. Bei niedrigem Einkommen hilft eventuell das Sozialamt.
  • Der Patient muss „pflegebedürftig" sein Die Pflegebedürftigkeit ist genau definiert und wird in Pflegestufen gemessen (siehe unten). Ohne eine Pflege-Einstufung gibt es keine Leistungen der Pflegekasse.
  • Leistungen nur auf Antrag Die Pflegekasse leistet nur dann, wenn ein Antrag gestellt wurde.

Hinweis:
Alle Pflegeleistungen werden bei der Pflegekasse beantragt. Die Pflegekasse ist bei der Krankenkasse angesiedelt.

Pflegestufen

Ausschlaggebend für die Einstufung in die jeweilige Pflegestufe ist der Zeitaufwand, der für Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung täglich benötigt wird. Der Grund der Pflegebedürftigkeit spielt spielt nur in soweit eine Rolle, als dass zu erwarten sein muss, dass die Pflegebedürftigkeit mindestens von 6 monatiger Dauer sein wird.
Wie Sie eine Pflegestufe beantragen, lesen Sie weiter hinten.

  • Pflegestufe I ab 90 Minuten - erheblich Pflegebedürftige-. Davon mindestens 46 Minuten Grundpflege im Tagesdurchschnitt.
  • Pflegestufe II ab 3 Stunden - Schwerpflegebedürftige-. Davon mindestens 2 Stunden Grundpflege im Tagesdurchschnitt.
  • Pflegestufe III ab 5 Stunden - Schwerstpflegebedürftige-. Davon mindestens 4 Stunden Grundpflege im Tagesdurchschnitt.

Der Knackpunkt ist die Grundpflege, denn die Bedürftigkeit bei der hauswirtschaftlichen Versorgung ist in aller Regel gegeben.

Der Weg zu Leistungen aus der Pflegeversicherung

  • Antrag anfordern

Das Antragsformular kann per Telefon bei der Pflegekasse bestellt werden.
Tipp! Den Tag des Anrufs als Tag der Antragstellung vermerken lassen, denn ab diesem Zeitpunkt werden Leistungen gezahlt.

  • Antrag ausfüllen, unterschreiben, absenden. Dabei helfen Pflegedienste, ggf. Betreuer, Senioreneinrichtungen.
  • Der MDK kündigt seinen Besuch an. Der MDK (= Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) prüft bei seinem Besuch die Pflegebedürftigkeit des Patienten (= Begutachtungstermin). Die behandelnden Ärzte, also wir werden dazu nicht befragt. Normalerweise erfahren wir weder ob ein Patient einen Antrag gestellt hat, noch die Einstufung durch den MDK. Einen Einfluss auf die Begutachtung durch den Hausarzt ist nicht gegeben.
  • Pflegetagebuch führen. Zur Vorbereitung auf den Besuch des MDK ist es empfehlenswert, ein Pflegetagebuch zu führen. In das Pflegetagebuch sollten alle Personen, die an der Pflege beteiligt sind, ihre Pflegezeiten und Pflegetätigkeiten ein bis zwei Wochen lang minutengenau eintragen. Der Zeitaufwand ist entscheidend dafür, in welche Pflegestufe der Patient eingestuft wird. Siehe auch: Was gehört zur Pflege? Das Pflegetagebuch kann bei der Pflegekasse bestellt oder unter www.betanet.de, Suchwort „Pflegetagebuch", heruntergeladen werden.

Hier finden Sie auch weitere nützliche Informationen zum Thema Pflegeversicherung.

  • Besuch des MDK. Dem MDK sollte bei seinem Besuch das ausgefüllte Pflegetagebuch zusammen mit allen medizinischen Unterlagen vorgelegt werden. Der MDK hat dadurch einen Eindruck vom ständigen Hilfebedarf und nicht nur eine Momentaufnahme. Die Anwesenheit einer pflegenden Person, die mit der Situation vertraut ist, ist auf alle Fälle ratsam.
  • Entscheidung und Bescheid der Pflegekasse. Auf der Basis des MDK-Gutachtens entscheidet die Pflegekasse über das Vorliegen einer Pflegebedürftigkeit, legt die Pflegestufe fest und verschickt den Bescheid.

Gegen den Bescheid kann innerhalb von 4 Wochen schriftlich Widerspruch eingelegt werden.
Der Weg zur Pflegestufe kann mehrere Wochen bis zu einigen Monaten dauern. Leistungen gibt es bei Genehmigung rückwirkend ab dem Datum der Antragstellung.

Leistungen der Pflegeversicherung

Sobald eine Pflegestufe von der Pflegeversicherung bewilligt wurde, können Pflegeleistungen beantragt werden. Grundsätzlich wird unterschieden zwischen:

  • Häuslicher Pflege: Der Patient wird im häuslichen Umfeld gepflegt.
  • Vollstationärer Pflege: Der Patient wird im Heim gepflegt.

Bei der häuslichen Pflege ist entscheidend, ob ein Angehöriger oder ein Pflegedienst die Pflege übernimmt.

Angehöriger pflegt: Pflegegeld
Wenn ein Angehöriger oder eine nicht berufsmäßig tätige Pflegekraft den Patienten pflegt, erhält der Patient ein monatliches Pflegegeld von:

  • Pflegestufe I 205,- €
  • Pflegestufe II 410,- €
  • Pflegestufe III 665,- €

Pflegedienst (Sozialstation) pflegt: Pflegesachleistung
Wenn ein Pflegedienst den Patienten zu Hause versorgt, erhält der Patient die sogenannte Pflegesachleistung. Der Pflegedienst rechnet monatlich mit der Pflegekasse ab.

  • Pflegestufe I 384,- €
  • Pflegestufe II 921,- €
  • Pflegestufe III 1.432,- €
  • Härtefall der Stufe III 1.918,- € monatlich

Adressen von ambulanten Pflegediensten finden Sie z. B. im örtlichen Branchenverzeichnis.

Kombinationsleistung
Pflegesachleistung (= Pflegedienst pflegt) und Pflegegeld (= Angehöriger pflegt) können auch miteinander kombiniert werden und werden dann anteilig von der Pflegekasse gezahlt.

Kurzzeitpflege
Kurzzeitpflege ist eine vorübergehende Pflege in einer vollstationären Einrichtung, wenn weder häusliche noch teilstationäre Pflege möglich ist. Die Dauer beträgt maximal 4 Wochen im Kalenderjahr und die Höhe des Gesamtbetrag maximal 1.432,- € im Kalenderjahr.

Ersatzpflege, Verhinderungspflege
Die Ersatz- bzw. Verhinderungspflege übernimmt die Pflegekasse, wenn die eigentliche Pflegeperson aufgrund Erholungsurlaubs, Krankheit etc. verhindert ist.
Dauer und Höhe entsprechen der Kurzzeitpflege.

Tagespflege oder Nachtpflege
Die Pflege findet tagsüber oder nachts in einer teilstationären Einrichtung statt, die restliche Zeit zu Hause.

Betreuungsleistungen bei erheblichem Betreuungsbedarf
Insbesondere für Pflegebedürftige mit Demenz, geistiger Behinderung oder schwerer psychischer Erkrankung kann die Pflegekasse zusätzliche Betreuungsleistungen übernehmen: maximal 460,- € pro Jahr. Informationen geben z. B. die Deutsche Alzheimer Gesellschaft oder Seniorenberatungsstellen.

Pflegehilfsmittel und technische Hilfen

  • Pflegehilfsmittel und technische Hilfen werden von der Pflegekasse zusätzlich zu den anderen Leistungen der häuslichen Pflege übernommen. Dazu Zählen:
  • Hilfen zur Erleichterung der Pflege, z. B. Pflegebetten und Zubehör
  • Hilfen zur Körperpflege/Hygiene, z. B. VVaschsysteme, Duschsitze, Bettpfannen, Urinflaschen
  • Hilfen zur selbstständigen Lebensführung, z. B. Hausnotrufsysteme
  • Hilfen zur Linderung von Beschwerden, z. B. Lagerungsrollen
  • Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel, z. B. saugende Bettschutzeinlagen, Schutzkleidung, Desinfektionsmittel Bei Verbrauchsmitteln zahlt die Pflegekasse maximal 31,- € im Monat.

Wohnumfeldverbesserung
Wohnumfeldverbesserungen sind Umbauten oder Installationen, die die Pflege zu Hause erleichtern oder die selbstständige Lebensführung ver¬bessern, z. B. rollstuhlbefahrbare Dusche, Treppenlift, Türverbreiterung.
Die Pflegekasse zahlt max. 2.557,- € je Maßnahme. Der Pflegebedürftige muss einen Eigenanteil in Höhe von 10% der Kosten übernehmen, der jedoch höchstens 50% der monatlichen Bruttoeinnahmen betragen darf. Die Umbaumaßnahme darf erst nach Genehmigung des Kostenvoranschlags beginnen.

Stationäre Pflege
Eine vollstationäre Pflege in einem Heim finanziert die Pflegekasse nur, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich sind.

  • Pflegestufe I 1023,-€
  • Pflegestufe II 1279,-€
  • Pflegestufe III 1688,-€

Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung im Heim (die sogenannten „Hotelkosten") und evtl. Mehrkosten bei der Pflege muss der Pflege¬bedürftige selbst zahlen. Wenn er sich das nicht leisten kann, hilft unter Umständen das Sozialamt.

Weitere Informationen finden Sie auch auf der Internetseite:
http://www.meinepflegeversicherung.com/thema/pflegeversicherung-leistung...


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Sprechzeiten

Montag8.00 - 11.00 Uhr15.30 - 17.30 Uhr
Dienstag8.00 - 11.00 Uhr15.30 - 17.30 Uhr
Mittwoch8.00 - 11.00 Uhr(nachmittags keine Sprechstunde)
Donnerstag8.00 - 11.00 Uhr15.30 - 17.30 Uhr
Freitag8.00 - 12.00 Uhr(nachm. nur nach Vereinbarung)

Anschrift

Hausarzt-Zentrum Harburg-Marmstorf
Beutnerring 9

21077 Hamburg-Marmstorf

Tel.: 040 / 760 10 10
Fax: 040 / 760 85 04